2. Proses Adaptasi Fisiologis dan Psikologis dalam Kehamilan

Uraian Materi                             

A.    Anatomi Fisiologis Organ Reproduksi Wanita

             I.            Genitalia Interna dan Eksterna

Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi. Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran. Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros hormonal thalamus - hipothalamus - hipofisis - adrenal - ovarium. Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.

 Genitalia Eksterna

a)      Vulva
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.

b)      Mons pubis / mons veneris

Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.

c)      Labia mayora

Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

d)     Labia minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

e)      Clitoris

Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

f)       Vestibulum

Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

g)      Introitus / orificium vagina

Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

h)      Vagina

Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

i)        Perineum

Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

Genitalia Interna

a)      Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.

Serviks uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

Corpus uteri

Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita.

Ligamenta penyangga uterus

Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.

Vaskularisasi uterus

Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.

b)      Salping / Tuba Falopii

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya.

Pars isthmica (proksimal/isthmus)

Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.

Pars ampularis (medial/ampula)

Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.

Pars infundibulum (distal)

Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.

Mesosalping

Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

c)      Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

Organ Reproduksi / Organ Seksual Ekstragonadal

a)      Payudara
Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah pektoral. Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar mengandung jaringan lemak, berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah pengaruh hormon prolaktin memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu dialirkan melalui duktus yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin dan oksitosin pascapersalinan. Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai sexually responsive organ.

b)      Kulit

Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit di daerah bokong dan lipat paha dalam. Protein di kulit mengandung pheromone (sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang berfungsi sebagai ‘parfum’ daya tarik seksual (androstenol dan androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar liur). Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur.

          II.            Anatomi Panggul

Panggul (Pelvis) terdiri atas :

-       Bagian keras yang dibentuk oleh tulang

-       Bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta.

        a)      Pelvis wanita terdiri atas :

1)   Os Coxae

Terletak di sebelah depan dan samping dari Pelvis wanita. Os Coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu Os Ilium, Os Ischium, dan Os Pubis.

Os Ilium

¨      Os Ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang panggul.

¨      Memiliki permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaca.
Bagian atasnya disebut Krista iliaca. Ujung-ujung disebut Spina Iliaca anterior superior dan spina Iliaca posterior superior.

¨      Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam os ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut linea innominata (linea terminalis).

Os Ischium

¨      Terdapat disebelah bawah os ilium.

¨      Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator.

¨      Os Ichium merupakan bagian terendah dari Os Coxae.

¨      Memiliki tonjolan di bawah tulang duduk yang sangat tebal disebut Tuber Ischii berfungsi penyangga tubuh sewaktu duduk.

Os Pubis

¨      Terdapat disebelah bawah dan depan os ilium.

¨      Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum.

¨      Terdiri atas korpus (mengembang ke bagian anterior).

¨      Os Pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dan berat dengan ramus ischium). Ramus superior os pubis berhubungan dengan dengan os ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium.

2)   Os Sacrum

Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil dibagian bawahnya.

Tulang kelangkang terletak di antara kedua tulang pangkal paha yang terdiri dari dan mempunyai ciri :

¨      Os sacrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sacralis.

¨      Vertebra pertama paling besar, mengahadap ke depan. Pinggir atas vertebra ini dikenal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuran-ukuran panggul.

¨      Di kanan dan kiri, garis tengah terdapat lubang yang akan dilalui saraf foramina sacralis anterior.

3)   Os Coccygis

¨      Berbentuk segitiga dengan ruas 3 sampai 5 buah bersatu.

¨      Pada saat persalinan, Os Coccygis dapat didorong ke belakang sehingga dapat memperluas jalan lahir.

b)     Sendi Pelvis

Terdapat 4 sendi pelvis yaitu :

Ø  2 Articulatio Sacroiliaca

Ø  Symphisis Pubis

Ø  Articulatio Sacrococygea

Dalam kehamilan dan persalinan, Articulatio ini dapat bergeser sedikit dan lebih longgar. Pada disproporsi sefalovelvik 'ringan' kelonggaran ini kadang-kadang dapat memungkinkan janin lahir pervaginam.

1)      Articulatio Sacroiliaca

Ø  Sebagai penghubung antara Os Sacrum dengan Os Ilium, memungkinkan gerakan terbatas ke depan dan ke belakang.

Ø  Pergeseran yang terlalu lebar pada articulatio ini sering menimbulkan rasa nyeri dibagian persendian.

2)      Symphisis Pubis

Ø  Terbentuk dari hubungan 2 os pubis.

Ø  Merupakan articulatio cartilagenia dan sendi amphiarthrosis yang pergerakan sendinya lebih sedikit.

Ø  Longgarnya hubungan symphisis pubis ini dapat menimbulkan simfisiolisis yang terasa sangat nyeri.

3)      Articulatio Sacroocygea

Ø  Memiliki hubungan dengan os sacrum dan os coccygeus.

Ø  Adanya sendi ini memungkinkan os coccygeus tertekan ke belakang pada waktu kepala janin lahir.

c)      Ligamen-Ligamen Pelvis

·         Ligamen yang menghubungkan os sacrum dengan os ilium pada articulatio sacroiliaca merupakan yang terkuat di seluruh tubuh.

·         Ligamen Sacrotuberosum mengikat sacrum dengan tuber ischii, sedang ligamen sacrospinosum menghubungkan sacrum dengan spina ischiadika. Kedua ligamen ini membentuk dinding posterior dari pintu bawah panggul.

d)     Bagian-Bagian Pelvis

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yaitu :

ü  Pelvis Mayor

Bagian pelvis di atas linea terminalis, yang tidak banyak kepentingannya dalam obsetri.

ü  Pelvis Minor

Dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke depan (sumbu carus).

1)      Pintu Atas Pelvis

♥   Merupakan satu bidang yang dibatasi sebelah posterior oleh promontrium, di lateral oleh linea terminalis dan anterior oleh pinggir atas symphisis.

♥   Pada pelvis ginekoid pintu atas panggul hampir bundar, kecuali di daerah promontrium agak masuk sedikit.

Ukuran pintu atas pelvis, yaitu :

♥   Diameter anteroposterior yang di ukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior symphisis. Diameter anteroposterior disebut juga konyugata obsetrika.

♥   Konyugata diagonalis yaitu jarak bagian bawah symphisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal promontorium tidak teraba dengan jari yang panjangya 12 cm.

♥   Konyugata Vera yaitu jarak pinggir atas symphisis dengan promontorium diperoleh dengan mengurangi konyugata diagonalis dengan 1,5 cm.

♥   Diameter tranversa adalah jarak terjauh garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar 12,5 - 13 cm.

♥   Diameter Oblikua, yaitu garis yang dibuat antara persilangan konyugata vera dengan diameter tranversa ke articulation sacroiliaca yang panjangnya sekitar 13 cm.

                  2)      Rongga Pelvis

♥   Merupakan saluran di antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul.

♥   Dinding anteriornya sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan symphisisnya.

♥   Dinding posteriornya dibentuk oleh os sacrum dan os coccygeus, sepanjang kurang lebih 12 cm, Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan.

Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik temu konyugata vera dengan diameter transversa di pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Arah sumbu ini sesuai pula dengan arah tarikan cunam atau vakum pada persalinan dengan tindakan.

3)      Pintu Bawah Pelvis

♥   Batas atas pintu bawah panggul adalah segitiga spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9.5 – 10 cm.

♥   Batas bawah pintu bawah panggul berbentuk segi empat panjang, di sebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, di lateral oleh tuber ischii, dan di posterior oleh os coccygeus dan ligamen sacrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis) adalah kurang lebih 90⁰, lahirnya kepala janin lebih sulit karena ia memerlukan lebih banyak tempat ke posterior.

♥   Diameter anteroposterior pintu bawah panggul diukur dari aspeks arkus pubis ke ujung os coccygeus (± >13 cm)

Ø  Bidang Hodge

Untuk menentukan berapa jauhnya bagian depan janin itu turun ke dalam rongga panggul, maka Hodge telah menentukan beberapa bidang khayalan dalam panggul :

-          Hodge I        : ialah sejajar atau sama dengan pintu atas panggul

-          Hodge II      : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah symphysis

-          Hodge III     : sejajar dengan H I melalui spinae ischiadicae

-          Hodge IV     : sejajar dengan H I melalui ujung os coccygis

Jadi misalnya dikatakan bahwa kepala janin sudah turun sampai H IV berarti sudah sampai di dasar panggul.

                                                Sistem Bidang Hodge

e)      Jenis Pelvis menurut Caldwell-Moloy

v Pelvis Ginekoid : ditemukan pada 45% wanita. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter tranversa.

v Pelvis Android : bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Walaupun diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter tranversa, tetapu diameter tranversa dekat dengan sacrum. Bagian dorsal dari pintu atas panggul gepeng, bagian ventral menyempit ke muka. Ditemukan 15% pada wanita.

v Pelvis Antropoid : ditemukan pada 35% wanita. Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telor. Diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter tranversa.

v Pelvis Platipelloid : Ditemukan pada 5% wanita. Diameter tranversa lebih besar daripada diameter anteroposterior.

f)       Perbedaan Pelvis Berdasarkan Jenis Kelamin

q  Pintu panggul pada pria mengalami penyempitan yang jelas karena adanya Promontorium ossis sacrum.

q  Cabang-cabang Os pubis pada pria membentuk suatu sudut tegak lurus, Angulus subpubicus.

q  Diameter terbesar Foramen obturatum pada panggul pria terletak pada bidang vertical.

q  Pintu panggul wanita memiliki pintu panggul yang lebih bulat dan oval melintang.

q  Sementara pada wanita berbentuk lengkung, Arcus pubicus.

q  Ala ossis ilium pada panggul wanita dapat bergeser lebih lebar.

q  Diameter terbesar Foramen obturatum pada panggul wanita terletak pada bidang transversal.

Diaphragma Pelvis dan Urogenital

Dasar rongga panggul terbentuk dari dua lapisan otot yang sebagian saling tumpang tindih. Diaphragma pelvis dibentuk oleh :

·         Musculus Levator Ani

·         Musculus Ischiococcygeus

       III.            Sistem Hormonal

a)      Badan pineal

Suatu kelenjar kecil, panjang sekitar 6-8 mm, merupakan suatu penonjolan dari bagian posterior ventrikel III di garis tengah. Terletak di tengah antara 2 hemisfer otak, di depan serebelum pada daerah posterodorsal diensefalon. Memiliki hubungan dengan hipotalamus melalui suatu batang penghubung yang pendek berisi serabut-serabut saraf. Menurut kepercayaan kuno, dipercaya sebagai “tempat roh”. Hormon melatonin : mengatur sirkuit foto-neuro-endokrin reproduksi. Tampaknya melatonin menghambat produksi GnRH dari hipotalamus, sehingga menghambat juga sekresi gonadotropin dari hipofisis dan memicu aktifasi pertumbuhan dan sekresi hormon dari gonad. Diduga mekanisme ini yang menentukan pemicu / onset mulainya fase pubertas.

b)      Hipotalamus

Kumpulan nukleus pada daerah di dasar otak, di atas hipofisis, di bawah talamus. Tiap inti merupakan satu berkas badan saraf yang berlanjut ke hipofisis sebgai hipofisis posterior (neurohipofisis). Menghasilkan hormon- hormon pelepas : GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), CRH (Corticotropin Releasing Hormone) , GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone), PRF (Prolactin Releasing Factor). Menghasilkan juga hormon-hormon penghambat : PIF (Prolactin Inhibiting Factor).

GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone)

Diproduksi di hipotalamus, kemudian dilepaskan, berfungsi menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ).

FSH (Follicle Stimulating Hormone)

Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita (pada pria : memicu pematangan sperma di testis). Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya dihambat oleh enzim inhibin dari sel-sel granulosa ovarium, melalui mekanisme feedback negatif.

c)      Pituitari / hipofisis

Terletak di dalam sella turcica tulang sphenoid. Menghasilkan hormon-hormon gonadotropin yang bekerja pada kelenjar reproduksi, yaitu perangsang pertumbuhan dan pematangan folikel (FSH - Follicle Stimulating Hormone) dan hormon lutein (LH - luteinizing hormone). Selain hormon-hormon gonadotropin, hipofisis menghasilkan juga hormon-hormon metabolisme, pertumbuhan, dan lain-lain.

LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone)

Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan singkat. (Pada pria : LH memicu sintesis testosteron di sel-sel Leydig testis).

LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin

Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen). Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan (hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorhea.

d)     Ovarium

Berfungsi gametogenesis / oogenesis, dalam pematangan dan pengeluaran sel telur (ovum). Selain itu juga berfungsi steroidogenesis, menghasilkan estrogen (dari teka interna folikel) dan progesteron (dari korpus luteum), atas kendali dari hormon-hormon gonadotropin.

Estrogen
Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis. Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita.

§  Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium.

§  Pada serviks : menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks.

§  Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina. Pada payudara : menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak tubuh.

§  Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita pascamenopause, untuk pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik) pengganti.

Progesteron

Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi.

e)      Endometrium

Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid. Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium.

HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)

Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb).

B.     Konsepsi

I.          Ovum dan Sperma

Proses reproduksi pada manusia meliputi:

a.      Spermatogenesis

Proses pembentukan dan pemasakan spermatozoa disebut spermatogenesis. Pada tubulus seminiferus testis terdapat sel-sel induk spermatozoa atau spermatogonium, sel Sertoli yang berfungsi memberi makan spermatozoa juga sel Leydig yang terdapat di antara tubulus seminiferus yang berfungsi menghasilkan testosteron. Proses pembentukan spermatozoa dipengaruhi oleh kerja beberapa hormon.

Kelenjar hipofisis menghasilkan hormon perangsang folikel (Folicle Stimulating Hormone/FSH) dan hormon lutein (Luteinizing Hormone/LH). LH merangsang sel Leydig untuk menghasilkan hormon testosteron. Pada masa pubertas, androgen/testosteron memacu tumbuhnya sifat kelamin sekunder. FSH merangsang sel Sertoli untuk menghasilkan ABP (Androgen Binding Protein) yang akan memacu spermatogonium untuk memulai proses spermatogenesis. Proses pemasakan spermatosit menjadi spermatozoa disebut spermiogenesis. Spermiogenesis terjadi di dalam epididimis dan membutuhkan waktu selama 2 hari.

Proses Spermatogenesis : Spermatogonium berkembang menjadi sel spermatosit primer. Sel spermatosit primer bermiosis menghasilkan spermatosit sekunder, spermatosit sekunder membelah lagi menghasilkan spermatid, spermatid berdiferensiasi menjadi spermatozoa masak. Bila spermatogenesis sudah selesai, maka ABP testosteron (Androgen Binding Protein Testosteron) tidak diperlukan lagi, sel sertoli akan menghasilkan hormon inhibin untuk memberi umpan balik kepada hipofisis agar menghentikan sekresi FSH dan LH.

Spermatozoa akan keluar melalui uretra bersama-sama dengan cairan yang dihasilkan oleh kelenjar vesikula seminalis, kelenjar prostat dan kelenjar cowper. Spermatozoa bersama cairan dari kelenjar-kelenjar tersebut dikenal sebagai semen atau air mani. Pada waktu ejakulasi, seorang laki-laki dapat mengeluarkan 300 - 400 juta sel spermatozoa.

b.      Oogenesis

Di dalam ovarium janin sudah terkandung sel pemula atau oogonium. Oogonium akan berkembang menjadi oosit primer. Saat bayi dilahirkan oosit primer dalam fase profase pada pembelahan meiosis. Oosit primer kemudian mengalami masa istirahat hingga masa pubertas.

Pada masa pubertas terjadilah oogenesis. Oosit primer membelah secara meiosis, menghasilkan 2 sel yang berbeda ukurannya. Sel yang lebih kecil, yaitu badan polar pertama membelah lebih lambat, membentuk 2 badan polar. Sel yang lebih besar yaitu oosit sekunder, melakukan pembelahan meiosis kedua yang menghasilkan ovum tunggal dan badan polar kedua. Ovum berukuran lebih besar dari badan polar kedua.

Pengaruh Hormon dalam Oogenesis. Kelenjar hipofisis menghasilkan hormon FSH yang merangsang pertumbuhan sel-sel folikel di sekeliling ovum. Ovum yang matang diselubungi oleh sel-sel folikel yang disebut Folikel Graaf, Folikel Graaf menghasilkan hormon estrogen. Hormon estrogen merangsang kelenjar hipofisis untuk mensekresikan hormon LH, hormon LH merangsang terjadinya ovulasi. Selanjutnya folikel yang sudah kosong dirangsang oleh LH untuk menjadi badan kuning atau korpus luteum. Korpus luteum kemudian menghasilkan hormon progresteron yang berfungsi menghambat sekresi DSH dan LH. Kemudian korpus luteum mengecil dan hilang, sehingga aklurnya tidak membentuk progesteron lagi, akibatnya FSH mulai terbentuk kembali, proses oogenesis mulai kembali.

Catatan : Pada laki-laki spermatogenesis terjadi seumur hidup, dan pelepasan spermatozoa dapat terjadi setiap saat. Pada wanita, ovulasi hanya berlangsung sampai umur sekitar 45 - 5O tahun. Seorang wanita hanya mampu menghasilkan paling banyak 400 ovum selama hidupnya, meskipun ovarium seorang bayi perempuan sejak lahir sudah berisi 500 ribu sampai 1 juta oosit primer.

II.       Fertilisasi dan Implantasi

Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :

      Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.

      Pembelahan sel (zigot) hasil pembuahan tersebut.

      Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal : implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).

      Pertumbuhan dan perkembangan zigot - embrio - janin menjadi bakal individu baru.

C.    Pertumbuhan dan Perkembangan Hasil Konsepsi

I.          Pertumbuhan dan Perkembangan Embrio.

Peristiwa fertilisasi terjadi di saat spermatozoa membuahi ovum di tuba fallopii, terjadilah zigot, zigot membelah secara mitosis menjadi dua, empat, delapan, enam belas dan seterusnya. Pada saat 32 sel disebut morula, di dalam morula terdapat rongga yang disebut blastosoel yang berisi cairan yang dikeluokan oleh tuba fallopii, bentuk ini kemudian disebut blastosit. Lapisan terluar blastosit disebut trofoblas merupakan dinding blastosit yang berfungsi untuk menyerap makanan dan merupakan calon tembuni atau ari-ari (plasenta), sedangkan masa di dalamnya disebut simpul embrio (embrionik knot) merupakan calon janin. Blastosit ini bergerak menuju uterus untuk mengadakan implantasi (perlekatan dengan dinding uterus).

Pada hari ke-4 atau ke-5 sesudah ovulasi, blastosit sampai di rongga uterus, hormon progesteron merangsang pertumbuhan uterus, dindingnya tebal, lunak, banyak mengandung pembuluh darah, serta mengeluarkan sekret seperti air susu (uterin milk) sebagai makanan embrio.

Enam hari setelah fertilisasi, trofoblas menempel pada dinding uterus (melakukan implantasi) dan melepaskan hormon korionik gonadotropin. Hormon ini melindungi kehamilan dengan cara menstrimulasi produksi hormon estrogen dan progesteron sehingga mencegah terjadinya menstruasi. Trofoblas kemudian menebal beberapa lapis, permukaannya berjonjot dengan tujuan memperluas daerah penyerapan makanan. Embrio telah kuat menempel setelah hari ke-12 dari fertilisasi.1.    

Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :

1)      sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel kuboid, batas jelas, inti tunggal, di sebelah dalam (dekat embrioblas)

2)      sinsitiotrofoblas : terdiri dari selapis sel tanpa batas jelas, di sebelah luar (berhubungan dengan stroma endometrium).

Unit trofoblas ini akan berkembang menjadi Plasenta. Di antara massa embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang makin lama makin besar, yang nantinya akan menjadi Rongga Amnion.

Sel-sel embrioblas juga berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :

1)      epiblas : selapis sel kolumnar tinggi, di bagian dalam, berbatasan dengan bakal rongga amnion

2)      hipoblas : selapis sel kuboid kecil, di bagian luar, berbatasan dengan rongga blastokista (bakal rongga kuning telur)

Unit sel-sel blast ini akan berkembang menjadi Janin.

Pada kutub embrional, sel-sel dari hipoblas membentuk selaput tipis yang membatasi bagian dalam sitotrofoblas (selaput Heuser). Selaput ini bersama dengan hipoblas membentuk dinding bakal yolk sac (kandung kuning telur). Rongga yang terjadi disebut rongga eksoselom (exocoelomic space) atau kandung kuning telur sederhana. Dari struktur-struktur tersebut kemudian akan terbentuk kandung kuning telur, lempeng korion dan rongga korion. Pada lokasi bekas implantasi blastokista di permukaan dinding uterus terbentuk lapisan fibrin sebagai bagian dari proses penyembuhan luka.

Jaringan endometrium di sekitar blastokista yang berimplantasi mengalami reaksi desidua, berupa hipersekresi, peningkatan lemak dan glikogen, serta edema. Selanjutnya endometrium yang berubah di daerah-daerah sekitar implantasi blastokista itu disebut sebagai desidua. Perubahan ini kemudian meluas ke seluruh bagian endometrium dalam kavum uteri (selanjutnya lihat bagian selaput janin). Pada stadium ini, zigot disebut berada dalam stadium bilaminar (cakram berlapis dua).

Pembuatan Lapisan Lembaga. Setelah hari ke-12, tampak dua lapisan jaringan di sebelah luar disebut ektoderm, di sebelah dalam endoderm. Endoderm tumbuh ke dalam blastosoel membentuk bulatan penuh. Dengan demikian terbentuklah usus primitif dan kemudian terbentuk Pula kantung kuning telur (Yolk Sac) yang membungkus kuning telur. Pada manusia, kantung ini tidak berguna, maka tidak berkembang, tetapi kantung ini sangat berguna pada hewan ovipar (bertelur), karena kantung ini berisi persediaan makanan bagi embrio.

Di antara lapisan ektoderm dan endoderm terbentuk lapisan mesoderm. Ketiga lapisan tersebut merupakan lapisan lembaga (Germ Layer). Semua bagian tubuh manusia akan dibentuk oleh ketiga lapisan tersebut. Ektoderm akan membentuk epidermis kulit dan sistem saraf, endoderm membentuk saluran pencernaan dan kelenjar pencernaan, mesoderm membentuk antara lain rangka, otot, sistem peredaran darah, sistem ekskresi dan sistem reproduksi.

           Membran (Lapisan Embrio). Terdapat 4 macam membran embrio, yaitu :

a)      Kantung Kuning Telur (Yolk Sac)

Kantung kuning telur merupakan pelebaran endodermis berisi persediaan makanan bagi hewan ovipar, pada manusia hanya terdapat sedikit dan tidak berguna.

b)      Amnion

Amnion merupakan kantung yang berisi cairan tempat embrio mengapung, gunanya melindungi janin dari tekanan atau benturan.

c)      Alantois

Pada alantois berfungsi sebagai organ respirasi dan pembuangan sisa metabolisme. Pada mammalia dan manusia, alantois merupakan kantung kecil dan masuk ke dalam jaringan tangkai badan, yaitu bagian yang akan berkembang menjadi tall pusat.

d)     Korion

Korion adalah dinding berjonjot yang terdiri dari mesoderm dan trofoblas. Jonjot korion menghilang pada hari ke-28, kecuali pada bagian tangkai badan, pada tangkai badan jonjot trofoblas masuk ke dalam daerah dinding uterus membentuk ari-ari (plasenta). Setelah semua membran dan plasenta terbentuk maka embrio disebut janin/fetus.

II.       Struktur dan Fungsi Amnion (Selaput Janin)

Pada minggu-minggu pertama perkembangan, villi / jonjot meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan :

1)      jonjot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak-semak (chorion frondosum) sementara

2)      jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi, menjadi tipis dan halus disebut chorion laeve.

Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua, juga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional :

1)      desidua di atas korion frondosum menjadi desidua basalis.

2)      desidua yang meliputi embrioblas / kantong janin di atas korion laeve menjadi desidua kapsularis.

3)      desidua di sisi / bagian uterus yang abembrional menjadi desidua parietalis.

Antara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membran korion-amnion (amniochorionic membrane). Kavum uteri juga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion laeve dengan desidua parietalis.

Cairan Amnion

Di dalam ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii). Asal cairan amnion diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion / plasenta, kemudian setelah sistem urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion.

Fungsi cairan amnion :

1)      Proteksi    : melindungi janin terhadap trauma dari luar

2)      Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak bagi janin

3)      Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam rongga amnion, untuk suasana lingkungan yang optimal bagi janin.

4)      Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama pada persalinan).

5)      Pada persalinan : membersihkan / melicinkan jalan lahir, dengan cairan yang steril, sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir.

Keadaan normal cairan amnion :

1)      pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc

2)      keadaan jernih agak keruh

3)      steril

4)      bau khas, agak manis dan amis

5)      terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.

6)      sirkulasi sekitar 500 cc/jam

Kelainan jumlah cairan amnion

Hidramnion (polihidramnion)

air ketuban berlebihan, di atas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan adanya kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan, atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sitem urinarius janin.

Oligohidramnion
air ketuban sedikit, di bawah 500 cc. Umumnya kental, keruh, berwarna kuning kehijauan. Prognosis bagi janin buruk.

III.    Struktur, Fungsi dan Sirkulasi Tali Pusat dan Plasenta

Pada tahap awal perkembangan, rongga perut masih terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga sebagian usus terdesak ke dalam rongga selom ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar akhir bulan ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini masuk kembali ke dalam rongga abdomen janin yang telah membesar.

Kandung kuning telur (yolk-sac) dan tangkai kandung kuning telur (ductus vitellinus) yang terletak dalam rongga korion, yang juga tercakup dalam connecting stalk, juga tertutup bersamaan dengan proses semakin bersatunya amnion dengan korion.

Setelah struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah umbilikal (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan sirkulasi janin dengan plasenta.

Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh mukopolisakarida yang disebut Wharton’s jelly.

Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel tumbuh menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).

           Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta / sistem sirkulasi feto-maternal.

           Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier / tertiary stem villi) (selanjutnya lihat bagian selaput janin).

Selom ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting stalk).

Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi Tali Pusat.

Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring dengan perkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah komponen sirkulasi utero-plasenta.

Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut dinamakan sirkulasi feto-maternal.

           Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai pembentukan lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.

Plasenta "dewasa" / lengkap yang normal :

1)      bentuk bundar / oval

2)      diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.

3)      berat rata-rata 500-600 g

4)      insersi tali pusat (tempat berhubungan dengan plasenta) dapat di tengah / sentralis, di samping / lateralis, atau di ujung tepi / marginalis.

5)      di sisi ibu, tampak daerah2 yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput tipis desidua basalis.

6)      di sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju tali pusat. Korion diliputi oleh amnion.

7)      sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat sampai 600-700 cc/menit (aterm).

CATATAN : pada kehamilan multipel / kembar, dapat terjadi variasi jumlah dan ukuran plasenta dan selaput janin.

Fungsi plasenta

PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan janin yang baik.

1.      Nutrisi : memberikan bahan makanan pada janin

2.      Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin

3.      Respirasi : memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin

4.      Endokrin : menghasilkan hormon-hormon : hCG, HPL,estrogen,progesteron

5.      Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin

6.      Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang diberikan melalui ibu.

7.      Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir-akhir ini diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi yang dialami ibunya).

IV.    Sirkulasi Darah Fetus

Sirkulasi darah janin dalam rahim tidak sama dengan sirkulasi darah pada bayi dan anak. Dalam rahim, paru-paru tidak berfungsi sebagai alat pernafasan, pertukaran gas dilakukan oleh plasenta. Darah mengalir dari plasenta ke janin melalui vena umbilikalis yang terdapat dalam tali pusat. Jumlah darah yang mengalir melalui tali pusat sekitar 125 ml/kg/Bb per menit atau sekitar 500 ml per menit.

Melalui vena umbilikalis dan duktus venosus, darah mengalir ke dalam vena cafa inferior, bercampur darah yang kembali dari bagian bawah tubuh, masuk atrium kanan di mana aliran darah dari vena cafa inferior lewat melalui foramen ovale ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri melalui arkus aorta, darah dialirkan ke seluruh tubuh.

Darah yang mengandung karbondioksida dari tubuh bagian atas, memasuki ventrikel kanan melalui vena cafa superior. Kemudian melalui arteri pulmonalis besar meninggalkan ventrikel kanan menuju aorta melewati duktus arteriosus. Darah ini kembali ke plasenta melaui aorta, arteri iliaka interna dan arteri umbilikalis untuk mengadakan pertukaran gas selanjutnya. Foramen ovale dan duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/jalan pintas yang memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah terkombinasi kembali ke placenta tanpa melalui paru-paru.

Referensi             

1)      Hanifa Wiknjosastro, Prof, dr,SpOG dkk. 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

2)      Hanifa Wiknjosastro, Prof, dr,SpOG dkk. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

3)      Pearce, Evelyn.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia.

4)      UNPAD. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman

Rujukan              

1)      R. Putz, R. Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 21 Jilid 2. Jakarta: EGC. 2006.

2)      www.google.co.id. Sistem Reproduksi Wanita. 2007.

3)      www.3DSCIENCE.com. Human Anatomy, Images, Female Reproductive System. 2007.