1. Tujuan

Setelah membaca materi ini, diharapkan mahasiswa mampu:

1) Mahasiswa dapat mendemonstrasikan dan mempraktekkan dokumentasi asuhan pada nifas dengan model Varney

2) Mahasiswa dapat mempraktekkan dokumentasi asuhan pada nifas dengan model SOAP

2. Uraian Isi Pelajaran

BAB ini berisi materi tentang:

1) Langkah Manajemen Menurut Hellen Varney

2) SOAP

3. Penjelasan Teori

1.1 Pendahuluan

Peranan bidan dalam memberikan asuhan masa nifas adalah memberikan asuhan yang konsisten, ramah dan memberikan dukungan pada setiap ibu dalam proses penyembuhannya dari stress fisik akibat persalinan dan meningkatkan kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya. Dalam proses penyesuaian ini, dituntut kontribusi bidan dalam melaksanakan kompetensi, ketrampilan dan sensitivitas terhadap kebutuhan dan harapan setiap ibu dan keluarga. Bidan harus dapat merencankan asuhan yang akan diberikan pada ibu sesuai dengan kebutuhan ibu tersebut.

Pada periode ini bidan dituntut untuk dapat memberikan asuhan kebidanan terhadap perubahan fisik dan psikologis ibu, dimana asuhan fisik lebih mudah diberikan karena dapat dilihat dan dinilai secara langsung, apabila terjadi ketidaknormalan bidan langsung bisa mendeteksi dan memberikan intervensi, sedangkan pemberian asuhan terhadap emosi dan psikologi ibu membutuhkan ketelitian dan kesabaran yang lebih dari bidan. Untuk mencapai hasil yang optimal dibutuhkan kerjasama yang baik antara bidan dan keluarga.

Asuhan kebidanan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan kebidanan pada pasien yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam bidang kesehatan, ibu pada masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir serta keluarga berencana.

Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Proses manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang memperkenalkan sebuah metode atau pemikiran dan tindakan - tindakan dengan urutan yang logis sehingga pelayanan komprehensif dan aman dapat tercapai. Selain itu metode ini memberikan pengertian untuk menyatukan pengetahuan dan penilaian yang terpisah - pisah menjadi satu kesatuan yang berarti.

Asuhan ibu masa nifas adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah kelahiran sampai 6 minggu setelah kelahiran. Tujuan dari asuhan masa nifas adalah untuk memberikan asuhan yang adekwat dan terstandar pada ibu segera setelah melahirkan dengan memperhatikan riwayat selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan segera setelah melahirkan. Adapun hasil yang diharapkan adalah terlaksanyanya asuhan segera atau rutin pada ibu post partum termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosa, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan ibu, mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial, tindakan segera serta merencanakan asuhan.

1.2 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney

1) Pengkajian (Pengumpulan data dasar)

Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien. Merupakan langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien.

a. Data Subyektif

a) Biodata yang mencakup identitas pasien

(a) Nama

Nama jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan penanganan.

(b) Umur

Dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko seperti kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum matang, mental dan psikisnya belum siap. Sedangkan umur lebih dari 35 tahun rentan sekali untuk terjadi perdarahan dalam masa nifas.

Untuk mengetahui keyakinan pasien tersebut untuk membimbing atau mengarahkan pasien dalam berdoa.

(d) Pendidikan

Berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan untuk mengetahui sejauh-mana tingkat intelektualnya, sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikannya.

(e) Suku/bangsa

Berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan sehari hari.

(f) Pekerjaan

Gunanya untuk mengetahui dan mengukur tingkat social ekonominya, karena ini juga mempengaruhi dalam gizi pasien tersebut.

(g) Alamat

Ditanyakan untuk mempermudah kunjungan rumah bila diperlukan

b) Keluhan Utama

Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa nifas, misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena adanya jahitan pada perineum.

c) Riwayat Kesehatan

(a) Riwayat kesehatan yang lalu

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat atau penyakit akut, kronis seperti: Jantung, DM, Hipertensi, Asma yang dapat mempengaruhi pada masa nifas ini.

(b) Riwayat kesehatan sekarang

Data-data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit yang diderita pada saat ini yang ada hubungannya dengan masa nifas dan bayinya.

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan pasien dan bayinya, yaitu apabila ada penyakit keluarga yang menyertainya.

d) Riwayat Perkawinan.

Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.

e) Riwayat Obstetrik

(a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara persalinan yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.

(b) Riwayat Persalinan sekarang.

Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi meliputi PB, BB, penolong persalinan. Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah proses persalinan mengalami kelainan atau tidak yang bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini.

f) Riwayat KB

Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas ini dan beralih ke kontrasepsi apa.

g) Kehidupan Sosial Budaya

Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adapt istiadat yang akan menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada masa nifas misalnya pada kebiasaan pantang makan.

h) Data Psikososial

Untuk mengatahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita mengalami banyak perubahan emosi / psikologis selama masa nifas sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Cukup sering ibu menunjukan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran. Depresi tersebut sering disebut sebagai postpartum blues. Postpartum blues sebagian besar merupakan perwujudan fenomena psikologis yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan bayinya. Hal ini sering terjadi sering diakibatkan oleh sejumlah faktor.

Penyebab yang paling menonjol adalah :

(a) Kekecewaan emosional yang meng-ikuti rasa puas dan takut yang dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.

(b) Rasa sakit masa nifas awal.

(d) Kecemasan pada kemampuannya untuk merawat bayinya setelah me-ninggalkan rumah sakit

(e) Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.

Menjelaskan pengkajian psikologis:

(a) Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya

(b) Respon ibu terhadap bayinya

(a) Respon ibu terhadap dirinya

i) Data Pengetahuan

Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perawatan setelah melahirkan sehingga akan menguntung-kan selama masa nifas.

j) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari.

(a) Nutrisi

Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi, banyaknya, jenis makanan, makanan pantangan.

(b) Eliminasi

Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan buang air kecil meliputi frekuensi, wama, jumlah.

Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan musik, kebiasaan mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang, penggunaan waktu luang. Istirahat sangat penting bagi ibu masa nifas karena dengan istirahat yang cukup dapat memper-cepat penyembuhan.

(d) Personal hygiene

Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama pada daerah genetalia, karena pada masa nifas masih mengeluarkan lochea.

(e) Aktivitas

Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari. Pada pola ini perlu dikaji pengaruh aktivitas terhadap kese-hatannya. Mobilisasi sedini mungkin dapat mempercepat proses pengembalian alat - alat reproduksi. Apakah ibu melakukan ambulasi, seberapa sering, apakah kesulitan, dengan bantuan atau sendiri, apakah ibu pusing ketika melakukan ambulasi.

b. Data Obyektif

Dalam menghadapi masa nifas dari seorang klien, seorang bidan harus mengumpulkan data untuk memastikan bahwa keadaan klien dalam keadaan stabil. Yang termasuk dalam kom-ponen-komponen pengkajian data obyektif ini adalah:

a) Vital sign

Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi yang dialaminya.

(a) Temperatur / suhu

Peningkatan suhu badan mencapai pada 24 jam pertama masa nifas pada umumnya disebabkan oleh dehidrasi, yang disebabkan oleh keluarnya cairan pada waktu melahirkan, selain itu bisa juga disebabkan karena isirahat dan tidur yang diperpanjang selama awal persalinan. Tetapi pada umumnya setelah 12 jam post partum suhu tubuh kembali normal. Kenaikan suhu yang mencapai > 38 ² C adalah mengarah ke tanda - tanda infeksi.

(b) Nadi dan pernafasan

Nadi berkisar antara 60 - 80x/menit. Denyut nadi di atas 100 x/ menit pada masa nifas adalah mengindikasikan adanya suatu infeksi, hal ini salah satunya bisa diakibatkan oleh proses persalinan sulit atau karena kehilangan darah yang berlebihan. Jika takikardi tidak disertai panas kemungkinan disebabkan karena adanya vitium kordis. Beberapa ibu postpartum kadang-kadang mengalami bradikardi puerperal, yang denyut nadinya mencapai serendah – rendahnya 40 sampai 50x/menit, beberapa alasan telah diberikan sebagai penyebab yang mungkin, tetapi belum ada penelitian yang mem-buktikan bahwa hal itu adalah suatu kelainan. Pernafasan harus berada dalam tentang yang normal, yaitu sekitar 20 - 30x/menit.

Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi postpartum, tetapi keadaan ini akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak ada penyakit - penyakit lain yang menyertainya dalam 2 bulan pengobatan .

b) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki.

Menjelaskan pemeriksaan fisik:

a) Keadaan buah dada dan puting susu

(a) Simetris/ tidak

(b) Konsistensi, ada pembengkakan/ tidak

b) Keadaan abdomen

(a) Uterus:

Normal :

ü Kokoh, berkontraksi baik

ü Tidak berada di atas ketinggian fundal saat masa nifas segera

Abnormal:

ü Lembek

ü Di atas ketinggian fundal saat masa post partum segera

ü Kandung kemih : bisa buang air/ tak bisa buang air

(b) Keadaan genitalia

Lochea:

Normal:

ü Merah hitam (lochia rubra)

ü Bau biasa

ü Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku (ukuran jeruk kecil)

ü Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu mengganti pembalut setiap 3-5 jam)

Abnormal:

ü Merah terang

ü Bau busuk

ü Mengeluarkan darah beku

ü Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-2 jam)

v Keadaan perineum : oedema, hematoma, bekas luka episiotomi/ robekan, hecting

v Keadaan anus : hemorrhoid

v Keadaan ekstremitas

c. Data penunjang

2) Intepretasi Data

Mengidentifikasi diagnosa kebidanan dan masalah berdasarkan intepretasi yang benar atas data - data yang telah dikumpulkan. Dalam langkah ini data yang telah dikumpulkan diintepretasikan menjadi diagnosa kebidanan dan masalah. Keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan terhadap pasien, masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasikan oleh bidan.

(1) Diagnosa Kebidanan

Diagnosa dapat ditegakkan yang berkaitan dengan Para, Abortus, Anak hid up, umur ibu, dan keadaan nifas.

a. Data dasar meliputi:

a) Data Subyektif

Pernyataan ibu tentang jumlah persalinan, apakah pernah abortus atau tidak, keterangan ibu tentang umur, keterangan ibu tentang keluhannya.

b) Data Obyektif

Palpasi tentang tinggi fundus uteri dan kontraksi, hasil pemeriksaan tentang pengeluaran pervaginam, hasil pemeriksaan tanda - tanda vital.

(2) Masalah

Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien.

Data dasar meliputi:

a) Data Subyektif

Data yang didapat dari hasil anamnesa pasien

b) Data Obyektif

Data yang didapat dari hasil pemeriksaan Diagnosa

3) Potensial

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi. Pada langkah ini diidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa, hal ini membutuhkan antisipasi, pencegahan, bila memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal tersebut benar-benar terjadi. Melakukan asuhan yang aman penting sekali dalam hal ini.

4) Antisipasi Masalah

Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan. Identifikasi dan menetap-kan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien.

5) Perencanaan

Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau di antisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah diluhat dari kondisi pasien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juaga berkaitan dengan kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut yaitu apa yang akan terjadi berikutnya.

Penyuluhan, konseling dari rujukan untuk masalah-masalah social, ekonomi atau masalah psikososial. Adapun hal-hal yang perlu dilakukan pada kasus ini adalah:

a. Observasi meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda - tanda vital, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, anjurkan ibu untuk segera berkemih, observasi mobilisasi dini, jelaskan manfaatnya.kan perdarahan.

Menganjurkan pada, ibu untuk kembali mengerjakan pekerjaan sehari - hari.

b. Kebersihan diri

a) Jaga kebersihan seluruh tubuh teruatama daerah genetalia

b) Ganti pembalut minimal 2 kali sehari atau setiap kali selesai

c. Istirahat

a) Cukup istirahat

b) Beri pengertian manfaat istirahat

c) Kembali mengerjakan pekerjaan sehari-hari

d. Gizi

a) Mengkonsumsi makanan yang bergisi, bermutu dan cukup kalori, sebaiknya ibu makan makanan yang mengandung protein, vitamin dan mineral.

b) Minum sedikitnya 3 liter air sehari atau segelas setiap habis menyusui.

c) Minum tablet Fe / zat besi selama 40 hari pasca persalinan.

d) Minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI.

e. Perawatan payudara

a) Menjaga kebersihan payudara

b) Memberi ASI ekslusif sampai bayi umur 6 bulan.

f. Hubungan sexual

Memberi pengertian hubungan seksual kapan boleh dilakukan.

g. Keluarga berencana

Menganjurkan pada ibu untuk segera meng-ikuti KB setelah masa nifas terlewati sesuai dengan keinginannya. Asuhan penyuluhan pada klien dan keluarga.

Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman.

a. Mengobservasi meliputi

a) Keadaan umum

b) Kesadaran

c) Tanda - tanda vital dengan mengukur (tekanan darah, suhu, nadi, respirasi).

d) Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.

e) Menganjurkan ibu untuk segera berkemih karena apabila kandung kencing penuh akan menghambat proses involusi uterus.

f) Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini untuk memperlancar pengeluaran lochea, memperlancar peredaran darah.

b. Kebersihan diri

a) Menjaga kebersihan seluruh tubuh terutama daerah genetalia.

b) Mengganti pembalut minimal dua kali sehari atau setiap kali selesai BAK

c. Istirahat

a) Memberi saran pada ibu untuk cukup tidur siang agar tidak terlalu lelah.

b) Memberi pengertian pada ibu, apabila kurang istirahat dapat menyebabkan produksi ASI kurang, proses involusi berjalan lambat sehingga dapat menyebabkan perdarahan.

c) Menganjurkan pada ibu untuk kembali mengerjakan pekerjaan sehari - hari.

d. Gizi

a) Mengkonsumsi makanan yang bergisi, bermutu dan eukup kalori, sebaiknya ibu makan makanan yang mengandung protein, vitamin dan mineral.

b) Minum sedikitnya 3 liter air sehari atau segelas setiap habis menyusui.

c) Minum tablet Fe / zat besi selama 40 hari pasca persalinan.

d) Minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI.

e. Perawatan payudara

a) Menjaga kebersihan payudara

b) Memberi ASI ekslusif sampai bayi umur 6 bulan.

f. Hubungan sexual

Memberi pengertian hubungan seksual kapan boleh dilakukan.

g. Keluarga berencana

Menganjurkan pada ibu untuk segera meng-ikuti KB setelah masa nifas terlewati sesuai dengan keinginannya.

6) Evaluasi

Langkah ini merupakan langkah terakhir guna mengetahui apa yang telah dilakukan bidan. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang diberikan, ulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap setjap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tapi belum efektif atau merencanakan kembali yang belum terlaksana.

1.3 SOAP

Alur pikir dalam pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah Varney tetapi penulisan dalam pendokumentasian menggunakan SOAP. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.

Dokumentasi SOAP terdiri dari 4 langkah yaitu:

1) S : Subjektif

2) O : Objektif

3) A : Analisa

4) P : Penatalaksanaan

1) S (Subjektif)

Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

2) O (Objektif )

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

3) A (Analisa)

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan.

Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

a. Diagnosa

b. Antisipasi diagnosa/masalah potensial

c. Perlunya tindakan segera

(Langkah 2,3,4 dalam Manajemen Varney)

4) P (Penatalaksanaan)

Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada Manajemen Varney)

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:

1) SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

2) SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.

3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Berikut ini format dokumentasi SOAP untuk ibu nifas:

PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN POST PARTUM

I. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas / Biodata

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Suku / Kebangsaan : Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendididkan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat rumah : Alamat rumah :

Telp : Telp :

B. Status Kesehatan

Datang pada tanggal :………………… Pukul :…………………….
Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
Keluhan – keluhan :………………………………………………...
Riwayat menstruasi :

Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya.........., konsistensi darah............., ganti pembalut........x/sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan lain........

Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak ke

Persalinan

Anak

Nifas

Tgl/ tahun

Tempat

Usia kehamilan

Jenis

Penolong

Penyulit kehamilan& persalinan

Keadaan

Riwayat Kehamilan ini :

a. Kehamilan ke-........... HPHT............. TP............

b. Keluhan-keluhan pada :

1) Trimester 1 : ………………………..

2) Trimester 2 : ………………………..

3) Trimester 3 : ………………………..

c. Pergerakan anak pertama kali dirasakan usia kehamilan.......minggu, pergerakan anak dalam 24 jam......(< 10 x, < 10 – 20x, > 20x), Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) : Rasa Lelah....(ada/tidak), Mual dan muntah yang lama....(ada/tidak),Nyeri perut....(ada/tidak), Panas, menggigil....(ada/tidak), Sakit kepala berat/terus menerus....(ada/tidak), Penglihatan kabur....(ada/tidak), Rasa nyeri/ panas waktu BAK....(ada/tidak), Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya....(ada/tidak), Pengeluaran cairan pervaginam....(ada/tidak), Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai....(ada/tidak), Oedem....(ada/tidak).

d. Pola sehari-hari

No	Pola Sehari-hari	Sebelum Hamil	Saat Hamil	Nifas
1	Pola Nutrisi a. Makan : frekwensi Jenis Makanan : Makanan Pantangan : b. Minum Jenis Minum Frekwensi
2	Pola Eliminasi a. BAK Frekwensi : Warna : b. BAB Frekwensi : Konsistensi : Warna :
3	Pola istirahat dan tidur Siang : Malam :
4	Personal Hygiene Mandi : Gosok gigi : Keramas : Perawatan payudara : Perawatan Vulva
5	Pola aktivitas
6	Pola seksual

e. Sudah melakukan imunisasi TT.....(sudah/belum), Imunisasi TT 1 Tanggal : …… Usia kehamilan..........TT 2 Tanggal :…… usia kehamilan........

7. RIWAYAT KONTRASEPSI

Pernah memakai KB.....(ya/tidak), Jenis KB yang dipakai sebelumnya......... sejak kapan.............. lamanya............ tahun

Alasan ganti KB....................alasan berhenti...........

RIWAYAT PENYAKIT

Pernah menderita/mempunyai penyakit seperti : Jantung/Ginjal/Asma / TBC/Hepatitis/D. M/Hipertensi/Lain – lain (sebutkan)

9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan seperti : Jantung/ DM/ Hipertensi/ lain-lain.....(ada/tidak), Penyakit menular ........... (ada/tidak). Kelaianan kongenital ................ (ada/tidak). Bila ada jelaskan...............

10. RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah.........kali, usia ibu pertama nikah........tahun, usia bapak pertama nikah ......tahun, lamanya pernikahan.......tahun

RIWAYAT SOSIAL

Respon ibu terhadap kehamilan........ kehamilan ini .... (direncanakan/tidak direncanakan), Ibu tinggal dengan.................... dukungan keluarga thdp kehamilan..................... pengambilan keputusan dlm keluarga ............ adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa...........

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Tempat Melahirkan : ……………………di Tolong oleh ……………………….

b. Ibu

Jenis Persalinan (spontan/VE/FE/SC; belakang kepala, bokong, lintang)

Komplikasi / kelainan dalam persalinan : ada/tidak.

Partus lama :…… ...jam / menit.

- Placenta lahir (spontan/tindakan mis: manual plasenta), Lengkap/tidak lengkap, ukuran : …….. Berat : ……... gr, panjang tali pusat........cm ada/tidak ada kelainan; jelaskan.............. sisa plasenta ada/tidak,

- Perineum utuh / robekan tingkat …………., Episiotomi ya/tidak, diberikan anastesi ya/tidak.

- Perdarahan :

Kala I : …………………ml

Kala II : …………………ml

Kala III : ………………..ml

Kala IV : ………………..ml , selama operasi : ………………………….ml

- Tindakan lain :

Diberikan infus cairan ya/tidak; jenis cairan..........., diberikan transfusi golongan darah ya/tidak.

Catatan waktu :

Kala I : ………………………..Jam……………..Menit

Kala II : ………………………..Jam……………..Menit

Kala III : ………………………..Jam……………..Menit

Kala IV : ………………………..Jam……………..Menit

b. Bayi

- Lahir Tanggal : ………………Pukul : ………………………………

- BB ............. gr , PB……… cm.

- Nilai APGAR....................

- Ada/tidak ada cacat bawaan, Masa gestasi : ……minggu, ada/tidak ada komplikasi ; jelaskan....................................

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran : …………………………………………………………..

Tanda – tanda vital :

TD : ......... N :....x/mnt R :.....x/mnt S :....⁰C

Tinggi Badan : ………………Cm.

Berat Badan : ………Kg. Berat badan sebelum hamil : ………….Kg

Kenaikan berat badan selama hamil: ...... Kg

Kepala

· Rambut : warna......., kebersihan?........., benjolan (ada/tidak ada), lesi......(ada/tidak ada).

· Muka : Oedema (ada/tidak ada)

· Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

· Hidung : Polip (ada/tidak), nyeri tekan (ada/tidak), pengeluaran (ada/tidak, jenis......konsistensi......)

· Telinga : Benjolan .... (ada/tidak), nyeri tekan....(ada/tidak), pengeluaran ..... (ada/tidak), kebersihan?......., Fungsi pendengaran........

· Mulut : Bibir kering/lembab, warna........ , stomatitis........

· Gigi (ada karies/tidak), distribusi........, gigi palsu......

3. Leher : Pembesaran kel. Lymfe (ada/tidak ada), pembesaran vena jugularis (ada/tidak ada), pembesaran kel. Thyroid (ada/tidak ada), refleks menelan (positif/negatif)

4. Dada dan payudara

a. Dada

· Jantung : Tunggal? (Redup, mur-mur, galop), irama jantung (reguler/ireguler), frekuensi......x/menit

· Paru-paru : kesimetrisan bentuk dan Pergerakan nafas?, retraksi dinding dada (ada/tidak), bunyi pernafasan (vesikuler, ronchi, wheezing)

· Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, kebersihan payudara (jelaskan...............), pengeluaran (ada colostrum/ASI/tidak), ada benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak, pembesaran kelenjar axiler, ada/tidak retraksi/dimpling.

5. Pemeriksaan kebidanan

a. Lien/hepar : …………………………

b. Uterus

TFU/involusi uteri .........................................., ada/tidak ada diastasis recti; jelaskan…………………, kontraksi uterus (ada/tidak; lemah/kuat), Kandung Kencing (penuh/kosong), Bising Usus (frekuensi):………x/mnt, Lain – lain …………………………………………………..

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi Tulang Belakang (lordosis, kifosis, skeliosis?jelaskan.......), ada/tidak ada nyeri pinggang.

7. Extremitas Atas dan Bawah

a. Atas.

Kebersihan : …… Lila : ……Cm, ada/tidak ada oedema

Kekutan Otot : ……......? Pergerakan (Abduksi & Aduksi) : …………

b. Bawah

Ada/tidak ada Oedem , Reflek Patella (+/-? Dikedua kaki), Reflek Babinski (+/- di kedua kaki), Pergerakan (Abduksi & Aduksi): normal/tidak, Kekuatan Otot........

8. Genetalia

a. Vulva / Vagina

Ada/tidak ada Oedem, keadaan .........., ada/tidak ada pengeluaran (lokhea) (jenis, konsistensi, bau/tidak)

b. Kelenjar Bartholini dan kelenjar Skene

Ada/tidak ada Pembekakan, ada/tidak ada rasa nyeri, ada pengeluaran/tidak

9. Perineum

Ada luka parut/tidak (keadaan jahitan kering/basah) ................................................

Kelainan lain (jika ada jelaskan) ……………………………...................................

Anus

Haemoroid : …………………………………………………..

B. Data Penunjang

1. Laboratorium.

a. Hb. : ………………..mmHg

b. Glukosa : ……………………..

c. Protein Urine : ………………………

III. ANALISA

Diagnosa : .......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Masalah : .......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Kebutuhan : .......................................................................................................................

.......................................................................................................................

IV. PENATALAKSANAAN

..................................................................................................................................................

4. Kesimpulan

Alur pikir dalam pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah Varney tetapi penulisan dalam pendokumentasian menggunakan SOAP. S (Subjektif) merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa, O (Objektif ) merupakan data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Analisa) merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi: Diagnosa, Antisipasi diagnosa/masalah potensial, Perlunya tindakan segera (Langkah 2,3,4 dalam Manajemen Varney) dan P (Penatalaksanaan) merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada Manajemen Varney).

Kebidanan

Minggu, 02 November 2014

9. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Masa Nifas

A. Identitas / Biodata

B. Status Kesehatan

B. Data Penunjang

1. Laboratorium.

IV. PENATALAKSANAAN

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Materi Asuhan Kebidanan